小兒慢性咳嗽

劉俊彥醫生 Dr. Victor Lau

 

咳嗽是小孩子其中一個常見問題,當中有一部份會遇上長期咳嗽的問題,困擾不少父母。一方面是見孩子咳得利害,希望他快點康復,但不少家長也問過一個問題,相信也是不少父母心裡面的擔心:「咳咁耐會唔會咳到變哮喘。」

 

怎樣才算咳得耐?

最常見引致咳嗽的情況是上呼吸道感染。一般來說,其他上呼吸道感染的症狀大部份都會於兩星期內痊瘉,但咳嗽可以持續達八個星期(稱為病毒感染後的咳嗽,post-viral cough/post-infectious cough)。若咳嗽持續八星期以上就算為慢性咳嗽。
 

慢性咳嗽的成因

部份慢性咳嗽可以只是病毒感染後的咳嗽,這些咳嗽雖然大部份都會在四至八個星期復元,但最長也可以達半年以上。原因是上呼吸道感染時的炎症令呼吸道的敏感度增加了,而產生咳嗽。目前西醫的角度沒有針對性治療,只能症狀舒緩。但基本上,隨著時間會自行痊瘉,也不會增加患上哮喘的風險。然而,若咳嗽時間長,我們有需要排除一些其他的引起長期咳嗽的病症。
 
由於香港仍是肺結核的高發病區,一般來說若咳嗽時間在四星期以上,醫生都會建議病人照肺部X-光片以排除肺結核的情況,同時亦可排除一些較輕微的肺炎個案。如果是肺結核,病人會被轉介往政府的胸肺科門診接受治療;肺炎則可使用抗生素治療。
 
如果孩子出現慢性咳嗽(即八星期以上),若已排除肺結核和肺炎,以下三個成因是最常見的:
  1. 因鼻竇炎或鼻敏感引起鼻液倒流
  2. 咳嗽變異型哮喘
  3. 胃液倒流
(其實不單孩子,這三個情況在成人中也是最常見的,除非患者是吸煙者。)

慢性咳嗽如何診斷?

一般來說,若咳嗽達八個星期,應該已經安排了肺部X-光;但若仍未安排,就要照X-光排除肺結核和肺炎。跟著就要考慮以上提及的三個情況。
 
這三個情況的一個特點是沒有一個簡單的檢查可以幫助去確診和排除,我們只能透過病史和臨床檢查去看看有沒有一些指向性的特徵。例如若患者本身或父母有過敏性疾病(鼻敏感、濕疹、哮喘)的病史,則鼻敏感或哮喘的可能性會較大。如患者有同時有慢性咽喉發炎,即要多點考慮胃液倒流。但大體來說,我們要靠另外一些方法幫助我們去作出正確診斷。
 

嘗試性治療/治療測試(Therapeutic Trial)

嘗試性治療/治療測試是醫生偶然會使用的一種診斷策略,即是透過治療和觀察治療後的反應來作出診斷。可能你立時會問:「這不是試藥嗎?」「未作出診斷就落藥,即是拿我的孩子當白老鼠!」
 
當然嘗試性治療/治療測試不是任何情況都適用的,但其實在家庭醫學裡是頗常用到的,只是很多時沒有明說而已。在家庭醫學中,不少疾病都是在早期臨床階段,很多時主要的典型病徵都未曾出現,當中有些較嚴重的病的早期病徵都是跟一些常見的疾病的病徵一模一樣的。而醫生只能就當其時患者的病況作出最大可能性的診斷並作出相應的處理,並請患者自行留意服藥後有否出現預期的好轉或出現他變化,在有需要時提早覆診再作評估。這其實也是一種嘗試性治療/治療測試。
 
使用嘗試性治療/治療測試的一個前提是已經排除了一些緊急,需即時處理的情況。在慢性咳喘的情況,醫生需要透過病史和檢查排除一些明顯的情況如肺炎、肺結核、有喘鳴的哮喘、明顯的鼻竇炎等等。當患者沒有其他明顯病徵,真的單單只有咳嗽,X-光片有正常,那就唯有靠嘗試性治療/治療測試去作出診斷了。除此以外,嘗試性治療/治療測試不是亂試的,而是根據既有的資料,包括患者的病徵如咳嗽的特徵、家族病史和流行病學數據如不同病的病發率去選擇合適的藥物,而且所使用的藥物要具一定的安全性。無傷害(Do no harm)是行醫的倫理中的一個基礎原則。
 
在慢性咳喘的個案中,我們會透過選擇性使用氣管舒張劑、抗組織胺和胃酸抑制劑來協助我們作出診斷。通常,在過程中會盡量避免使用止咳藥或處方為有需要時用,以讓我們可以觀察到治療的反應。若選擇的藥物正確,咳嗽會在不使用止咳藥的情況下減少。一般來說我們會用不多於一個星期時間來觀察治療效果。
 

對症下藥

使用嘗試性治療/治療測試使用的其實都是徵狀舒緩藥物,我們確定了診斷後就要使用合適的治療如類固醇鼻噴劑、吸入式類固醇、白三烯素受體阻斷劑等等去作出治療,同時留意處理其他影響患者病情的環境因素、情緒行為因素等,這樣才能有效地處理患者的情況。
 

忌經常轉醫生

處理慢性咳嗽仰頼醫生對患者的全面了解,包括過去病史、家族史、用藥情況等等。
經常轉醫生(Doctor-shopping)其實令醫生缺乏足夠的資料去作出診斷,有時更浪費時間。有一個可信賴的家庭醫生可以令整件事變得事半工倍。若真的想要聽多一個醫生意見,最好帶備先前的處方的記錄(如藥袋),讓新的醫生可以掌握先前用藥的情況,以助作出有效診斷。例如,若先前已處方過氣管舒張劑但沒有改善,那我們也不需要再試一個;但若我們沒有這個資料,只有由零開始。
 

環境因素

在三個常見的病因中,以鼻敏感和哮喘是最常見的病因,而這兩種病有時與環境因素有密切關係。如果孩子久咳不瘉,而父母有敏感症記錄,不妨試試以下方法:
  • 每星期最少一次以熱水浸洗床單、枕套、窗簾布等
  • 將毛公仔移離睡房或以膠袋密封
  • 如同住家人有吸煙,最好立即戒煙(不單二手煙,三手煙同樣有影響,因此單單不在家裡抽是不足夠的)
就算不能即時改善,若有環境的配合,即使要使用藥物也能使藥物的果效得到最大發揮。
 

總結

回應返開首的問題:「咳得耐會唔會變哮喘?」其實哮喘是咳得耐的其中一個病因,但如果孩子純粹是呼吸道感染後的咳嗽,並不會因咳得耐而變成哮喘。但總知咳嗽太久一定要看醫生,並且最好由一位你能信任的家庭醫生去監察病情進度,這樣很容易就能確定問題的性質並對症下藥。
 

轉自劉俊彥醫生 Dr. Victor Lau – blog http://dr-victorlau.blogspot.hk

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